“Ups Sorry” : Pentingnya standardized callouts

Pada 30 September 2015, pesawat Bombardier Dash-8-400 dengan nomor penerbangan LG9562 sedang lepas landas dari bandara Saarbrücken (SCN/EDDR) Jerman, dan berakhir dengan pesawat berhenti di landasan tanpa roda. Dari landasan yang sepanjang 1990m, pesawat berhenti hanya 400m dari ujung.

Luxair_skid
Posisi awal pesawat membentur landasan hingga posisi akhir pesawat. (Sumber: BFU)

Karena adanya asap, awak kabin langsung memulai evakuasi penumpang begitu pesawat berhenti. Tidak ada kebakaran namun pesawat terkena kerusakan yang cukup luas.

Luxair_scratch
Kerusakan di sisi bawah pesawat. (Sumber: BFU)

Pada tanggal 17 November 2015, Luxair mengumkan hasil investigasi internalnya yang menyimpulkan kecelakaan tersebut diakibatkan oleh aksi ko-pilot yang memindahkan lever landing gear ke posisi up selagi pesawat masih berada di darat. Ko-pilot tersebut sudah tidak diperbolehkan lagi terbang di Luxair dan sudah ditawarkan pekerjaan lain oleh perusahaan. Kapten dan awak kabin dinyatakan tidak melakukan kesalahan di kejadian tersebut.

Pada 16 Februari, badan investigasi kecelakaan penerbangan Jerman, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) mengeluarkan laporan interim mengenai kecelakaan tersebut. Dalam laporan tersebut BFU menemukan bukti bahwa lever landing gear berada di posisi up.

Luxair_Cockpit
Landing gear lever ditemukan dalam posisi UP. (Sumber: BFU)

Selain itu, laporan BFU juga terdapat transkrip berdasarkan rekaman kokpit, Cockpit Voice Recorder (CVR):

1016:24 PF : take off, my controls
1016:25 PM : your controls
1016:27 PM : spoiler is closed
1016:30 PM : autofeather armed
1016:33 PF : looks like spring
1016:35 PM : yeah, power is checked
1016:36 PM : 80 knots
1016:37 PF : checked
1016:40 PM : V1, rotate
1016:42 Background click sound, probably gear lever UP
1016:43 PM : upps, sorry

Pada Operating Manual part B di Luxair, bagian Standard Callouts untuk take off menyatakan bahwa pada saat lepas landas, penarikan roda pendaratan baru dilakukan setelah pesawat sudah pasti sedang mengudara dan menambah ketinggian, yang diumumkan oleh Pilot Monitoring (PM) dengan mengucapkan “POSITIVE CLIMB”, dimana ketika Pilot Flying (PF) merasa aman akan membalas dengan perintah “GEAR UP,” dan PM baru boleh memindahkan lever Landing Gear ke posisi UP.

Investigasi-pun  sekarang sudah masuk ke tahap analisa Human Factors. Kejadian ini memperlihatkan betapa pentingnya standardized callouts, dan dengan standardized callout pun masih ada resiko kesalahan. Namun standarisasi untuk meminimalisir resiko kesalahan bukan berarti kesalahan bisa dijamin menjadi nol.

Berbuat salah itu sealami bernapas. Ketika sedang beraktifitas, manusia rata² berbuat 3 – 6 kesalahan per jam. Penanganan error kadang membutuhkan perubahan sistematis, namun bisa juga dilakukan dengan membatasi konsekuensi akibat dari error tersebut. Metode kedua ini biasanya membutuhkan pendekatan organisasi terhadap error management dibanding fokus terhadap individu² yang membuat kesalahan. Inilah kenapa safety management system yang dianut oleh industri penerbangan tidak fokus terhadap mencari siapa yang salah dan hukuman, tetapi ke kenapa kesalahan tersebut bisa terjadi.

Setelah melihat hasil Cockpit Voice Recorder dan Flight Data Recorder, investigasi menilai bahwa ko-pilot di kasus ini tidak mempunyai kebiasaan terburu-buru menaikkan roda pesawat, sehingga tidak ditemukan adanya normalization of deviation maupun intentional error. Namun dalam langkah pembatasan konsekuensi dari kejadian ini, ko-pilot tersebut dihentikan dari tugas sebagai penerbang, tetapi tidak diberikan hukuman lain termasuk hukuman pidana.

Comments through Facebook

1 Comment

Leave a Reply